La chambre des erreurs : une approche pédagogique ludique!

Dans le cadre de la Semaine nationale de la sécurité des patients qui s’est déroulée du 29 octobre au 2 novembre, les professionnels de santé du CHUM ont eu l’occasion d’évaluer leurs pratiques en se prêtant au jeu de la « chambre des erreurs », une approche pédagogique ludique qui permet de les sensibiliser aux enjeux de la qualité et de la sécurité des soins.

À l’initiative de la Communauté de pratiques sur l’expérience et le partenariat avec les usagers et leurs proches, l’activité s’est déroulée cette année dans deux unités de soins du CHUM avec la participation de Mireille Morin, patiente ressource. Les professionnels de santé étaient invités à identifier des erreurs volontairement glissées dans une scène de soin, présentée sur une grande photo plastifiée. « Au début, ils avaient un peu peur quand on les abordait, mais rapidement, l’idée du défi et l’aspect ludique a été très accrocheur. Cet exercice a permis d’ouvrir la discussion avec plusieurs professionnels de santé de manière très agréable et constructive… Certains ont même repéré des erreurs qui n’étaient pas dans la liste ! », explique Mme Morin.

La chambre des erreurs constitue un outil de simulation très intéressant pour accompagner l’instauration d’une culture de la sécurité afin d’optimiser la prise en charge des patients. En effet, cette approche permet au personnel d’acquérir et/ou de réactualiser des connaissances et des savoir-faire, de tirer les enseignements nécessaires pour améliorer la sécurité et la qualité des soins, et de mobiliser différents acteurs du parcours de soins. « Cet exercice permet de revoir ce que le personnel fait tous les jours sans avoir conscience de l’impact sur le patient », précise Mme Morin.

Organisée par la Direction de la qualité de l’évaluation, de la performance et de l’éthique du CHUM, l’activité a reçu un accueil très favorable. Mme Morin et une conseillère en gestion des risques se sont rendues dans le service d’hospitalisation des patients d’oncologie où à leur arrivée, elles étaient attendues par la chef d’unité qui les a très bien accueillies et leur a donné carte blanche pour entrer en contact avec les intervenants. Ces derniers ont d’ailleurs accepté de leur consacrer quelques minutes afin de discuter de la sécurité des soins après qu’elles se soient présentées.

Grâce à un accueil toujours positif des intervenants, elles ont poursuivi par un résumé de la situation au CHUM, tel que le nombre de déclarations par année avant de présenter « la chambre des erreurs ». Cette activité ludique a permis à chaque participant d’entourer à l’aide d’un stylo les 7 erreurs présentes sur l’affiche. Sa version sur photo comporte des avantages sur la chambre réelle, c’est-à-dire qu’il est possible de discuter et d’échanger pour les professionnels de santé et les patients, et qu’elle s’organise facilement, à peu de frais. Il s’agit donc d’une expérience non seulement à répéter, mais à offrir à davantage d’unités en impliquant des patients ressources, des membres du comité des usagers et les professionnels de santé de tous horizons.

Par ailleurs, cette activité a déjà des retombées positives : « une autre unité nous a contacté pour faire la chambre des erreurs, car ils ont entendu parler de l’activité et ils veulent la vivre eux aussi », conclut Mme Morin.

Au total, plus de 30 personnes ont été rencontrées, dont des secrétaires, des infirmières, des médecins, des pharmaciens, des massothérapeutes, des brancardiers, des préposés aux bénéficiaires, des étudiants et des résidents en médecine.

Ce contenu a été mis à jour le 3 août 2023 à 19 h 44 min.